Risco Relativo e Risco Absoluto de Fratura
Em muitos estudos epidemiológicos, os fatores de risco associados a uma doença são descritos como risco relativo (RR). Risco relativo é definido como o risco de um acontecimento (ex: fratura) em uma pessoa com fator de risco para esse acontecimento (ex: osteoporose) comparado com o risco desse acontecimento em uma pessoa sem o fator de risco ou com um fator de risco em menor grau.
Quando se utiliza apenas a DMO, está sendo avaliado apenas o risco relativo de fratura.
Sabe-se, por exemplo, que se um paciente possui T-score do colo do femur igual a - 2, seu risco de ter uma fratura de quadril é 2,6 vezes maior que o risco de um paciente com T-score igual a -1, pois para cada queda de 1 desvio -padrão na DMO, o risco de fratura de quadril aumenta nessa proporção (2,6). Mas como seria essa avaliação de risco, caso fosse incorporada à DMO também a idade, o uso ou não de glicocorticoides, o uso ou não de tabaco e a nacionalidade brasileira ou norueguesa?
A inter-relação de fatores de risco independentes da DMO, a incidência de fratura e a mortalidade na população do paciente podem fornecer uma avaliação muito mais completa do risco de fratura. A integração desses dados permite calcular o risco absoluto de fratura, que é particular para cada paciente e depende de características individuais e da população na qual o paciente está inserido.
Entendendo os Riscos Absoluto e Relativo na prática
Um exemplo de diferença entre risco relativo e risco absoluto é o sorteio de um bilhete de loteria em um concurso com 3 milhões de bilhetes. Um indivíduo que compra cinco bilhetes tem cinco vezes mais chance de ganhar o prêmio em relação a um indivíduo que comprou apenas um bilhete, porém a chance absoluta (risco absoluto) de ganhar, situa-se aproximadamente em 1 para 3 milhões, bem diferente da relatividade anterior.
Tanto para o médico, em suas atividades clínicas diárias, quanto para os profissionais de saúde pública é fundamental conhecer o risco absoluto para que sejam propostos limiares de intervenção terapêutica (devo tratar com medicação farmacológica ou apenas aconselhar os hábitos de vida?).
Para o paciente, conhecer seu risco absoluto de fratura permitirá uma melhor aderência ao tratamento e também uma possível mudança nos hábitos de vida.
Alguns exemplos de perguntas que podem ser respondidas são as seguintes: qual é o risco absoluto de fratura do fêmur que merece tratamento?
Qual é o risco absoluto de uma fratura maior por osteoporose que permitirá a um paciente obter gratuitamente medicações em um posto de saúde? Com o risco de fratura absoluto que o médico calculou, devo parar de fumar?
Para calcular o risco absoluto de fratura, é necessário obter dados populacionais que mostrem a incidência de fraturas por fragilidade em uma grande amostra da população, para homens e mulheres, assim como dados de mortalidade para essa população.
Como vimos anteriormente uma propriedade importante do FRAX é sua capacidade de integrar fatores de risco e mortalidade. Como exemplo, foi citado a incorporação do impacto de fatores de risco, como ingestão de álcool ou hábito de fumar tanto sobre o risco de fratura quanto sobre o risco de morte.
Embora a ação dos fatores de risco (ex.: fumo, glicocorticoides, álcool) não varie significativamente entre diferentes populações, a expectativa de vida e o risco de fratura variam muito em diferentes partes do mundo e, portanto, o modelo FRAX precisa ser adaptado a diferentes dados epidemiológicos de fratura e mortalidade.
Estudos epidemiológicos nacionais com dados de incidência de fratura de fêmur e mortalidade permitiram que vários países tivessem seu próprio modelo FRAX.
a) risco muito alto: Áustria, Bélgica, Suécia e Suíça;
b) alto risco: Argentina, China (Hong Kong), Finlândia, Alemanha, Itália, China (Taiwan), Reino Unido e Estados Unidos (caucasianos);
c) risco moderado: França, Japão, Espanha, Nova Zelândia e Estados Unidos (hispânicos e asiáticos);
d) baixo risco: China, Líbano, Turquia e Estados Unidos (afro-americanos).
Recentemente, o Brasil teve seu modelo elaborado e concluído por uma equipe internacional (Figura 3) Foram construídos gráficos e tabelas associando dados epidemiológicos de prevalência de fratura de quadril e mortalidade em diferentes áreas do Brasil com base em quatro estudos clínico-epidemiológicos realizados em nosso país.
A publicação original que introduziu e que descreve a construção do FRAX modelo Brasil é:
Zerbini CAF, Szejnfeld VL, Abergaria BH, Johansson H, Harvey N, Kanis JA, McCloskey EV. Incidence of hip fracture in Brazil and the development of a FRAX model. Archives of Osteoporosis (2015) 10; 28
Os estudos utilizados para a elaboração do FRAX modelo Brasil foram:
Schwartz AV, Kelsey JL, Maggi S, et al. International variation in the incidence of hip fractures: cross-national project on osteoporosis for the World Health Organization Program for Research on Aging. Osteoporos Int. 1999;9(3):242-53.
Castro da Rocha FA, Ribeiro AR. Low incidence of hip fractures in an equatorial area. Osteoporos Int. 2003;14(6):496-9.
Komatsu RS, Ramos LR, Szejnfeld VL. Incidence of proximal femur fractures in Marilia, Brazil. J Nutr Health Aging. 2004;8(5):362-7.
Silveira VA, Medeiros MM, Coelho-Filho JM, et al. Hip fracture incidence in an urban area in Northeast Brazil. Cad Saude Publica. 2005;21(3):907-12.
